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心功能分級及麻醉處理課件

上傳人:石磨 文檔編號:118836359 上傳時間:2021-03-25 格式:PPT 頁數:24 大?。?27KB
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1、心功能分級及麻醉處理,1,金醫麻醉,東,心功能分級及麻醉處理,PLEASE BELIEVE OUR POWERFUL SOLUTIONS,心功能分級及麻醉處理,2,CONTENTS,NYHA分級,凱式分級(Killip),分級量化表,麻醉管理,麻醉評估,1,2,3,4,5,心功能分級及麻醉處理,3,1,Part one,NYHA分級,心功能分級及麻醉處理,4,心功能不全分級:,1、美國紐約心臟病學會(NYHA) 1928年心功能分級 2、1994,AHA對N的補充 根據 ECG,運動負荷試驗,X-ray,心 超,放射學顯像等客觀檢查結果 進行第二類分級。,級:患者患有心臟病但活動量不受限制,

2、平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 級:心臟病患者的體力活動受到輕度的限制,休息時無自覺癥狀,但平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 級:心臟病患者體力活動明顯限制,小于平時一般活動即引起上述的癥狀。 級:心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態下也出現心衰的癥狀,體力活動后加重。,A級:無心血管病的客觀證據 B級:有輕度心血管病的客觀證據 C級:有中度心血管病的客觀證據 D級:有重度心血管病的客觀證據,1級:心功能不全能勝任一般日常勞動,但 稍 重體力勞動即有心悸、氣急等癥狀。 2級:心功能不全普通日?;顒蛹从行募?、氣急等癥狀,休息時消失。 3級:心功能不全任何活

3、動均可引起明顯心悸、氣急等癥狀,甚至臥床休息仍有癥狀。,心功能分級及麻醉處理,5,Part two,凱式分級(Killip),2,心功能分級及麻醉處理,6,I級:指急性心肌梗死無心力衰竭,無肺部羅音,無舒張期奔馬律,肺毛細血管楔嵌壓可輕度升高; II級:有輕度至中度的心力衰竭,肺部有羅音,但不超過50,體檢頸靜脈怒張,可聞及舒張早期奔馬律,胸部上有肺淤血表現; III級:肺部有羅音,超過50,可出現急性肺水腫; 級出現休克。,(適用于急性心肌梗死并發心力衰竭的嚴重程度)。它主要根據癥狀和體征,較簡便易行。,心功能分級及麻醉處理,7,Part three,分級量化表,3,心功能分級及麻醉處理,8

4、,心功能分級及麻醉處理,9,Part four,麻醉術前評估,4,心功能分級及麻醉處理,10,表1,圖1,Supporting text here.You can use the icon library in iSlide () to filter and replace existing icon elements with one click.,總則 所有接受擇期非心臟手術的缺血性心臟病患者,應進行圍術期心血管事件風險評估。該風險與外科手術類型(表1)和患者體能狀態(圖1)有關。在現有證據和專家意見基礎上,參照美國及歐洲冠心病患者圍術期心臟評估及處理流程(圖2),其基本原理概述在本共識中

5、。該流程從臨床醫師的角度關心患者,提供知情同意,并幫助指導圍術期管理,以盡量降低風險。這種相互合作的“圍術期團隊”是圍術期評估的基石,它依賴于外科醫師、麻醉科醫師及主要照顧者等相關參與者的密切溝通。 主要心血管不良事件 主要包括三個終點事件:心血管死亡、心肌梗死和卒中。,心功能分級及麻醉處理,11,步驟,步驟:對于有冠心病或冠心病危險因素并擬行手術的患者,首先評估手術的緊急性。如果情況緊急,需先明確有可能影響圍術期管理的臨床危險因素,然后在合理的監測和治療下進行手術。 步驟:如果手術較緊急或為擇期手術,首先需明確患者是否有急性冠脈綜合征;如果有,則根據不穩定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死和S

6、T段抬高型心肌梗死的臨床實踐指南進行指南導向的藥物治療(guideline-directed medical therapy,GDMT)。 步驟:如果患者有冠心病的危險因素,但病情穩定,則需結合非心臟手術的心臟風險分級評估圍術期主要心血管不良事件 (MACE )(見表1)。比如,對于低風險的手術(眼科手術),即使合并多種危險因素,患者的MACE風險仍然較低;而對行大血管手術的患者,即使合并較少的危險因素也可能使MACE的風險升高。 步驟:如果患者出現MACE 的風險較低(1%)(見表1),無需進一步檢測,患者可以開始手術。 步驟:如果患者出現MACE 的風險較高(見表1),則需要評估患者體能狀

7、態(FC)(見圖1),如果患者具有中度、較好或優秀的FC(4METs),無需進一步評估即可進行手術。 步驟:如果患者FC較差(4METs或未知,臨床醫師應咨詢患者和圍術期團隊,以明確進一步的檢測是否會影響患者手術決策和圍術期管理如選擇原來的手術或術前需要接受冠脈搭橋手術(coronary artery bypass graft,CAGB )或經皮冠脈介入手術(percutaneous coronary intervention,PCI )的治療。如果有影響,可行藥物負荷試驗。對于FC未知的患者,也可行運動負荷試驗。如果負荷試驗結果異常,可根據結果的異常程度,考慮冠狀動脈造影和血運重建手術;之后

8、患者可在GDMT 下進行手術,也可考慮替代治療,如無創治療(如癌癥的射頻治療)或對癥治療。如果負荷試驗結果正常,可根據GDMT 進行手術。 步驟:如果檢測不影響患者手術決策和圍術期管理,可按GDMT 進行手術或考慮替代治療,如無創治療(如癌癥的射頻治療)或對癥治療。,心功能分級及麻醉處理,12,圖2:冠心病患者圍術期心臟評估及處理流程,心功能分級及麻醉處理,13,Part five,麻醉管理,5,心功能分級及麻醉處理,14,實驗室檢查:術前血液檢測項目對于缺血性心臟病患者與其他非心臟病行非心臟手術的患者相同。長期使用利尿劑治療的患者和腎功能不全患者,需要檢測相應的代謝指標,包括鈉、鉀、氯、二氧

9、化碳、葡萄糖、血尿素氮、肌酐。,1. 心電圖 對已知的缺血性心臟病患者,尤其是心血管不良事件風險評級為中到高度的患者(表1),常規進行術前靜息狀態12導聯心電圖(ECG)檢查。 2.左室功能的評估 對于原因不明的呼吸困難患者,圍術期應進行左室功能的評估;對于出現逐漸加重的呼吸困難或其它臨床狀態改變的心力衰竭患者,應進行圍術期左室功能的評估。對于既往有左室功能障礙但臨床情況穩定、1年內未進行過左室功能評估的患者,可考慮行左室功能評估; 3.運動試驗 對于心臟風險高危但患者體能狀態極好(10METs)的患者,無需進一步的運動試驗和心臟影像學檢查;對于心臟風險高危但患者體能狀態未知的患者,如果評估結

10、果會改變治療方案,應進行運動試驗評估心功能情況;對于患者體能狀態未知、需進行高心臟風險手術的患者,可以考慮行心肺運動試驗;對于心臟風險高危但體能狀態中至好(4METs10)的患者,可無需進一步的運動試驗和心臟影像學檢查,而進行手術。對于心臟風險高危且體能狀態差(METs4或未知的患者,如果評估結果會改變治療方案,可進行運動試驗和心臟影像學檢查來評估心肌缺血的情況;對于心臟風險低?;颊?,常規使用無創負荷試驗篩查是無效的。 4. 非心臟手術前的無創藥物負荷試驗 對于非心臟手術心臟風險高危且體能狀態差的患者(4METs),如果試驗結果會改變治療方案,應進行無創藥物負荷試驗(多巴酚丁胺負荷超聲心動圖或

11、藥物負荷心肌灌注成像)。對于心臟風險低危的非心臟手術的患者,常規使用無創負荷試驗篩查是無效的。 5.圍術期冠狀動脈造影 不推薦常規的圍術期冠狀動脈造影。,心功能分級及麻醉處理,15,麻醉目標 心肌缺血性疾病患者的麻醉目標為預防、監測及治療心肌缺血。預防心肌缺血 在不考慮外科手術進程、麻醉技術及治療藥物的前提下,最大化的提高心肌氧供及降低心肌氧耗是血流動力學調整的目標,1.降低心率 保持心率在較低及正常范圍內(50bpm80bpm),如若發生心動過速,也需平衡心肌細胞的氧供和氧耗。由于70%80%冠狀動脈血流的灌注發生在心臟舒張期,心肌氧供主要受舒張期時間的影響。當心率增加一倍時,心肌氧耗增加超

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